INFORME PSICOLOGICO "UN DOCUMENTO LEGAL"

 🧠 Informe psicológico profesional (Con validez legal)

En el ámbito clínico, jurídico e institucional, el informe psicológico adquiere una relevancia fundamental cuando debe presentarse como documento con validez legal. No se trata solo de una exposición técnica sobre la salud mental de una persona, sino de un instrumento formal que debe cumplir con criterios éticos, metodológicos y legales bien definidos. Desde el encabezado profesional hasta las recomendaciones finales, cada sección del informe cumple una función precisa y verificable.

En esta entrada exploraremos las partes esenciales que componen un informe psicológico profesional con validez legal, explicando su finalidad y contenido. Para ilustrarlo, se presentan dos ejemplos redactados con enfoques distintos —pero basados en el mismo caso clínico— que muestran cómo un mismo proceso de evaluación puede expresarse con diferentes estilos sin perder rigurosidad. Ambos ejemplos giran en torno a una paciente diagnosticada con un trastorno de ansiedad por enfermedad, cuyo estado emocional ha interferido significativamente con su tratamiento médico.

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Este análisis busca no solo ofrecer claridad sobre la estructura del informe, sino también generar reflexión sobre la responsabilidad que implica su elaboración, especialmente cuando sus conclusiones pueden influir en decisiones médicas, legales o institucionales.

Estructura, utilidad y aplicación práctica

1. Encabezado profesional

Concepto:
Es la sección inicial donde se presentan los datos del profesional responsable del informe, lo cual es esencial para otorgar credibilidad, autenticidad y responsabilidad legal al documento.

Incluye:

• Nombre completo del psicólogo(a)

• Título profesional (Psicólogo Clínico, Psicólogo Forense, etc.)

• Número de colegiatura, cédula profesional o registro

• Institución que respalda la práctica profesional

• Lugar y fecha de emisión del informe

Permite verificar la identidad y la idoneidad del profesional firmante, y es requerido legalmente en informes que puedan ser presentados en procesos judiciales o administrativos.

2. Datos del evaluado

Concepto:
Se recogen los datos generales del sujeto evaluado, necesarios para contextualizar la evaluación.

Incluye:

• Nombre completo

• Edad

• Fecha de nacimiento

• Género (si corresponde)

• Ocupación o actividad actual

• Escolaridad

• Número de identificación (cuando proceda)

• Domicilio (opcional, según confidencialidad y uso del informe)

Brinda una caracterización sociodemográfica que puede influir en la evaluación psicológica, y permite asociar correctamente los resultados al sujeto evaluado.

3. Motivo de consulta

Concepto:
Describe la razón por la cual se realiza la evaluación psicológica, que puede estar solicitada por el propio evaluado, un familiar, una institución, o una entidad judicial.

Ejemplos comunes:

• Evaluación clínica por síntomas emocionales o conductuales

• Valoración psicológica pericial en casos de custodia, violencia, etc.

• Aptitud psicológica para un trabajo o porte de armas

Delimita el objetivo de la evaluación y orienta la selección de técnicas, pruebas y criterios de análisis.

4. Metodología utilizada

Concepto:
Se describen los instrumentos, técnicas y procedimientos aplicados durante la evaluación.

Ejemplos:

• Entrevista clínica estructurada o semi-estructurada

• Pruebas psicométricas: como el MMPI-2, WAIS-IV, Bender, Test de la Figura Humana, etc.

• Observación conductual directa

• Revisión documental: expedientes escolares, médicos o judiciales

Sustenta la validez y confiabilidad de los resultados, y muestra que el proceso fue realizado conforme a criterios profesionales.

5. Resultados

Concepto:
Se presenta una síntesis objetiva de los hallazgos obtenidos a partir de las técnicas aplicadas.

Incluye:

• Descripción de los puntajes y rangos obtenidos (si aplica)

• Comportamientos observados durante la evaluación

• Indicadores relevantes desde lo emocional, cognitivo, conductual, etc.

Esta sección responde a la pregunta: ¿Qué se encontró en la evaluación?, sin aún emitir juicios interpretativos.

6. Análisis e interpretación

Concepto:
Es la valoración clínica o profesional de los resultados. Aquí se integran los datos obtenidos a la luz de los marcos teóricos psicológicos.

Incluye:

• Significado clínico o psicológico de los resultados

• Concordancia entre lo observado y lo referido por el evaluado

• Coherencia entre diferentes técnicas aplicadas

• Hipótesis diagnósticas (si corresponde)

Brinda un sentido comprensivo e integral del estado psicológico del evaluado, vinculando evidencia empírica y teoría.

7. Conclusiones

Concepto:
Es un resumen claro y puntual de las principales observaciones y juicios diagnósticos que se desprenden de la evaluación.

Incluye:

• Diagnóstico clínico (según DSM-5, CIE-11 u otros manuales si corresponde)

• Evaluación del estado mental, capacidades cognitivas, afectivas, sociales, etc.

• Valoraciones de riesgo (en caso de violencia, autolesiones, etc.)

Sirve como base argumentativa para decisiones legales, terapéuticas, laborales o educativas.

8. Recomendaciones

Concepto:
Son sugerencias prácticas que derivan del análisis, con el fin de orientar una intervención o decisión.

Ejemplos:

• Seguimiento psicológico individual o familiar

• Remisión a psiquiatría

• Medidas de protección (en casos judiciales)

• Inclusión en programas educativos especiales

Ofrece una guía proactiva para el manejo del caso en contextos clínicos, legales o institucionales.

9. Firma y sello del profesional

Concepto:
Es la validación legal y ética del informe. Se firma de forma manuscrita (o digital si está certificado) y se estampa el sello profesional.

Confirma la autenticidad y autoría del contenido. Es indispensable para informes que se presentarán ante tribunales, instituciones oficiales, o como parte del historial clínico.

En este articulo presentaremos dos ejemplos, redactados de una manera diferente pero siempre con el mismo caso de estudio, esperando que sea de utilidad para un mayor aprendizaje y elaboración de informes.

EJEMPLO # 1

 Informe Psicológico Clínico

Datos Generales

• Nombre y apellido: M. E. P. T

• Edad: 30 años

• Sexo: Femenino

• Estado civil: Soltera

• Religión: Testigo de Jehová

• Ocupación: Ama de casa

• Domicilio actual: Potosí

Motivo de Consulta

La paciente fue referida del área de Medicina Nuclear para valoración psicológica. El motivo específico fue un comportamiento inusual durante su cita para un estudio de imagen: inicialmente argumentó que no había desayunado, luego decidió no realizarse el estudio y se retiró molesta. Posteriormente, comenzó a presentarse al centro sin ser citada, alegando falta de atención médica, pese a que había rechazado los procedimientos anteriormente.

Observaciones Generales

Se trata de una paciente femenina de 30 años, orientada en tiempo, espacio y persona. Su lenguaje es fluido, aunque presenta pensamiento perseverativo. Emocionalmente se muestra angustiada, con actitud pasivo-agresiva y memoria conservada.

Durante la observación, se notaron constantes movimientos de manos, incomodidad física con el aire acondicionado, variabilidad emocional (tranquilidad seguida de irritabilidad) y una actitud de desacuerdo con el personal médico. Se mostró renuente tanto a la valoración psicológica como psiquiátrica.

Instrumentos de Evaluación Utilizados

• Entrevista clínica

• Observación directa

• Escala de Ansiedad y Depresión de Goldberg (EADG)

Resultados de Evaluación

1. Entrevista Clínica:

• La paciente relató una ruptura amorosa reciente.

• Escasa convivencia familiar.

• Situación económica vulnerable, actualmente albergada.

• Refiere múltiples enfermedades sin respuesta a tratamiento.

• Manifiesta vínculos afectivos idealizados con médicos del Hospital del cual fue referida. 

• Durante intentos de realizar estudios para yodoterapia, ha presentado síntomas físicos compatibles con crisis ansiosas: opresión en el pecho, fatiga, sudoración, malestar general.

• Imposibilidad para tolerar aislamiento, requisito para el tratamiento de yodoterapia.

2. Observación Conductual:

• Conducta motora inquieta, cambios frecuentes de postura.

• Reacciones fisiológicas a temperatura baja (aire acondicionado).

• Alternancia entre calma y agresividad verbal.

• Resistencia a evaluaciones psicológicas y psiquiátricas.

• Demandas frecuentes de atención no programada.

3. Resultados de la Escala Goldberg:

• Ansiedad: 27 puntos → Nivel alto.

• Depresión: 10 puntos → Puntuación baja, sin síntomas depresivos.

• Total EADG: 37 puntos → Indicación de posible psicopatología, específicamente ansiedad.

Desarrollo del Caso (Evolución Clínica)

Julio:

• Paciente se presenta sin cita alegando pérdida de documentación. Manifiesta síntomas físicos relacionados con ansiedad tras un sismo.

• Expresa deseo de retomar relación de pareja que fue descrita como controladora por parte de la paciente.

• Persiste en presentarse sin cita, exige atención inmediata, genera conflictos cuando no se le atiende como espera.

• Refiere temor hacia la doctora encargada del tratamiento por su seriedad.

Intentos de Coordinación Interinstitucional:

• Se realiza reunión con áreas de trabajo social, medicina nuclear y psicología.

• Se acuerda nueva cita con acompañamiento familiar para explicar el procedimiento.

• Se intenta contactar a través de su celular y familiares.

Agosto:

• Paciente se presenta con una acompañante que no es familiar biológica.

• Persiste desinformación sobre requisitos del tratamiento.

• A pesar de múltiples explicaciones, la paciente muestra confusión y resistencia ante la necesidad de evaluación psiquiátrica.

• Argumenta que sus síntomas se deben al asma y no a un problema mental.

Reunión Interinstitucional:

• Participan profesionales del Hospital del cual fue referida (nombre de la institución) y del Centro encargado de llevar a cabo el tratamiento.

• Psicóloga del hospital refiere comportamiento agresivo, escasa cooperación e incongruencias en su relato.

• Se concluye un diagnóstico compartido de trastorno de ansiedad por enfermedad (tipo con solicitud de asistencia), anteriormente considerado como hipocondría.

• Desde trabajo social se observa que la paciente no desea desalojar el albergue y no tiene tareas médicas pendientes.

Diagnósticos

• Diagnóstico Oncológico: Cáncer de Tiroides.

• Diagnóstico Psicológico (DSM-V):
  Trastorno de ansiedad por enfermedad (F45.21), tipo con solicitud de asistencia.

Conclusión del caso

La paciente no se encuentra mentalmente estable para iniciar el tratamiento de yodoterapia en este momento. Sus crisis ansiosas, desorganización conductual y dependencia emocional impiden que cumpla con los requisitos del procedimiento, como el aislamiento hospitalario y ambulatorio.

Se requiere estabilización emocional mediante valoración y tratamiento psiquiátrico, con apoyo continuo de un familiar adulto durante todo el proceso. Su negación constante a la evaluación psiquiátrica representa un obstáculo crítico para continuar con el abordaje médico.

Recomendaciones

1. Valoración psiquiátrica urgente como condición previa para tratamiento oncológico.

2. Presencia obligatoria de un familiar durante procedimientos y evaluaciones.

3. Coordinación continua entre instituciones para manejo integral.

4. Reforzamiento psicoeducativo sobre la importancia del cumplimiento médico.

Elaborado por:

Dra. ____________
Médico Internista - Médico Nuclear
Código MINSA: ____________

Lic. ____________
Psicóloga General
Código MINSA: ____________

EJEMPLO # 2

Informe Psicológico: Un caso complejo ante un tratamiento médico

Nombre y apellidos: M. E. P. T

Edad: 30 años
Sexo: Femenino
Estado civil: Soltera
Religión: Testigo de Jehová
Ocupación: Ama de casa
Diagnóstico oncológico: Cáncer de tiroides
Diagnóstico psicológico: Trastorno de ansiedad por enfermedad (F45.21, DSM-V), tipo con solicitud de asistencia.

Motivo de consulta

La paciente fue remitida desde el área de medicina nuclear para una valoración psicológica. El motivo de esta derivación surgió a raíz de un comportamiento atípico durante el proceso preparatorio para un estudio de imagen. El día de su cita, la paciente alegó no haber desayunado, motivo por el cual se le otorgó tiempo para hacerlo. Sin embargo, al regresar, manifestó no querer realizar el examen y se retiró molesta del centro. Desde entonces, ha acudido sin cita previa en varias ocasiones, argumentando que no la quieren atender ni realizarle los estudios, pese a que ella misma previamente los había rechazado.

Observaciones generales

Se trata de una paciente de 30 años (edad corregida en valoración), orientada en tiempo, espacio y persona. Su lenguaje es fluido, con pensamiento perseverativo y marcada angustia emocional. Se observó una actitud pasivo-agresiva y memoria conservada.

Durante la evaluación se utilizaron entrevistas clínicas, observación directa y la escala de ansiedad y depresión de Goldberg (EADG).

Resumen de la entrevista clínica

En la entrevista, se abordaron aspectos personales, familiares y sociales. La paciente atraviesa una ruptura amorosa, tiene escaso contacto familiar y actualmente reside en el Hospital en el área de albergue, por razones económicas. Ella manifiesta sentirse enferma constantemente, aunque refiere que los tratamientos no han tenido éxito, y que sus médicos “la aprecian mucho”.

En relación con el tratamiento de yodoterapia en el Centro (Nombre de la institución ha cargo del tratamiento), ha expresado gran angustia al momento de someterse a procedimientos médicos: opresión en el pecho, dificultad para respirar, sudoración, desvanecimiento, síntomas que coinciden con episodios de crisis de ansiedad. Además, asegura no tolerar temperaturas altas, lo que complica su estancia en espacios cerrados, como los requeridos para el tratamiento.

Resultados psicométricos (EADG)

• Ansiedad: 27 puntos – Nivel alto, clínicamente significativo.

• Depresión: 10 puntos – Puntuación baja, sin sintomatología depresiva actual.

• Puntaje total: 37 – Indica un posible caso de psicopatología, vinculado a ansiedad.

Observación conductual

Durante la evaluación, la paciente mostró signos de inquietud física (movimientos repetitivos con las manos, cambio constante de posición). Reaccionó con variabilidad emocional: desde un tono calmado hasta momentos de irritabilidad y deseo de abandonar el consultorio. Se notó resistencia a las valoraciones psicológicas y psiquiátricas.

Evolución del caso y seguimiento institucional

Desde la primera valoración, se han registrado múltiples episodios donde la paciente se ha presentado sin cita al centro, exigiendo atención inmediata. En varias ocasiones se ha mostrado inconforme con el personal médico, aludiendo miedo hacia una de las doctoras por su actitud seria, contrastando con el aprecio que siente por el personal del Hospital, a quienes considera sus amigas.

En una de las entrevistas, la paciente preguntó si sería conveniente retomar su relación con una expareja. Al narrar esa relación, explicó que ella controlaba muchas decisiones, incluso prohibiéndole a su pareja ver a su familia. Esto da indicios de un patrón de necesidad de control que también se refleja en su interacción con el equipo médico.

A pesar de múltiples intentos para establecer una ruta de atención clara, incluyendo llamadas, citas y reuniones interdisciplinarias, la paciente ha incumplido varias convocatorias, o ha llegado en fechas distintas a las asignadas, a menudo sin compañía de un familiar, como se le ha solicitado.

En una ocasión, acudió acompañada por una mujer que se presentó inicialmente como su hermana, pero que luego se identificó como "hermana en Cristo", conocida recientemente en el albergue. Pese a este malentendido, se valoró el esfuerzo y se le entregó su referencia para psiquiatría, aunque se mostró renuente a aceptarla.

El 31 de agosto se realizó una reunión conjunta entre el personal del Centro y el Hospital. En este encuentro se llegó a un consenso sobre el diagnóstico presuntivo, con base en los comportamientos observados y la historia clínica: Trastorno de ansiedad por enfermedad, tipo con solicitud de asistencia, anteriormente conocido como trastorno hipocondriaco.

El personal del Hospital también reportó que la paciente se niega a abandonar el albergue sin una razón clara, y que existe confusión entre los diferentes profesionales sobre su estado y planes de atención, debido a versiones contradictorias proporcionadas por ella.

Consideraciones clínicas sobre la yodoterapia

El tratamiento de yodoterapia requiere estrictas condiciones: dieta baja en yodo por 1-2 semanas, aislamiento hospitalario (2-3 días en un cuarto cerrado y refrigerado) y aislamiento domiciliario posterior. El paciente debe estar en condiciones físicas y mentales estables para cumplir con el protocolo, ya que debe mantenerse hidratado, consciente y colaborador.

Dado el perfil clínico actual, la paciente no se encuentra mentalmente estable para iniciar el tratamiento, ya que presenta crisis de ansiedad, desorganización conductual, dificultades para seguir instrucciones médicas y una alta dependencia emocional.

Se ha establecido como requisito indispensable una valoración por psiquiatría, acompañada de un familiar adulto durante todo el proceso. El tratamiento se podrá revaluar si la paciente demuestra estabilidad psicológica y adherencia a las indicaciones médicas.

Conclusión 

Este caso representa de forma clara cómo los tratamientos médicos especializados, como la yodoterapia —que requieren protocolos rigurosos, aislamiento físico y cooperación activa del paciente— pueden verse obstaculizados cuando se enfrentan a condiciones psicológicas no tratadas o subestimadas. La paciente, diagnosticada con trastorno de ansiedad por enfermedad, ha mostrado una serie de comportamientos desorganizados, reacciones emocionales impredecibles y un patrón persistente de búsqueda de atención, elementos que interfieren de manera directa con el cumplimiento del protocolo médico.

En contextos como este, donde la enfermedad física se entrelaza con manifestaciones psíquicas complejas, el abordaje clínico no puede limitarse únicamente a lo biomédico. Se requiere una visión integral y sensible a la salud mental, que reconozca que la estabilidad emocional no es un requisito accesorio, sino una condición indispensable para la efectividad del tratamiento. Ignorar este componente puede llevar no solo al fracaso terapéutico, sino también a la exposición innecesaria del paciente a situaciones de alto riesgo, como el aislamiento en condiciones físicas que podrían agravar su estado emocional o desencadenar crisis severas.

Este caso también ilustra la importancia del trabajo interdisciplinario coordinado entre psicología, psiquiatría, medicina nuclear, trabajo social y gestión institucional. Sin comunicación clara entre profesionales y sin una estrategia común, los esfuerzos se fragmentan y la atención al paciente se vuelve errática. La paciente, por su parte, se ve atrapada en un ciclo de desinformación, expectativas poco realistas y conductas de evitación.

Un enfoque centrado en el paciente —que combine rigor clínico con empatía, claridad en la comunicación y límites terapéuticos bien definidos— es la clave para avanzar. En escenarios donde la salud física depende del equilibrio psicológico, es responsabilidad del sistema sanitario asegurar que ambos aspectos se aborden de manera conjunta, sin exclusiones ni postergaciones.

En este encuentro se llegó a un consenso sobre el diagnóstico presuntivo, con base en los comportamientos observados y la historia clínica: Trastorno de ansiedad por enfermedad, tipo con solicitud de asistencia, anteriormente conocido como trastorno hipocondriaco. Este diagnóstico no se establece de manera ligera, sino como resultado de un proceso cuidadoso de observación clínica, revisión de antecedentes y evaluación de la interacción de la paciente con los distintos profesionales de salud. Se trata de un trastorno recogido en el DSM-V dentro de la categoría de Trastornos de síntomas somáticos y relacionados, y se caracteriza por una preocupación excesiva y persistente por padecer una enfermedad grave, a pesar de tener síntomas somáticos mínimos o inexistentes, y de las constantes garantías médicas de que no existe tal enfermedad.

En el subtipo con solicitud de asistencia, como en el caso de esta paciente, se evidencia un patrón conductual centrado en la búsqueda repetida de atención médica, múltiples visitas a centros de salud, insistencia en la realización de exámenes o procedimientos, y una interpretación catastrófica de sensaciones corporales comunes. Esto se entrelaza con una necesidad afectiva de validación, contención y acompañamiento por parte del personal de salud, lo que genera dependencia emocional hacia el sistema sanitario y una conducta desorganizada cuando percibe rechazo o límites en su atención.

Este diagnóstico es especialmente relevante en contextos como el de la paciente, donde un tratamiento como la yodoterapia exige cooperación, estabilidad emocional, aislamiento y autonomía temporal. El trastorno compromete no solo la percepción de su estado de salud, sino también su capacidad de seguir indicaciones médicas, aceptar límites y sostener rutinas terapéuticas estructuradas. La insistencia en asistir sin cita, el rechazo a ciertas valoraciones médicas (como psiquiatría) y la interpretación subjetiva de las relaciones con el personal médico reflejan una narrativa interna donde el cuerpo se convierte en escenario de conflicto psíquico, y el entorno médico, en un espacio ambiguo de contención y confrontación.

Reconocer este diagnóstico permite comprender que su conducta no responde a simple desobediencia o “terquedad”, sino a un trastorno que exige un enfoque terapéutico especializado y una respuesta institucional coordinada, donde la psicoeducación, la contención emocional y la intervención farmacológica —si así lo requiere el psiquiatra tratante— se integren como parte fundamental del tratamiento oncológico.

En este encuentro clínico e interdisciplinario se logró establecer un consenso diagnóstico en torno al caso de la paciente: Trastorno de ansiedad por enfermedad, tipo con solicitud de asistencia, anteriormente conocido como trastorno hipocondriaco. Este diagnóstico, clasificado en el DSM-5 dentro del espectro de los trastornos de síntomas somáticos y relacionados, no alude simplemente a una preocupación excesiva por la salud, sino que describe un patrón persistente y desadaptativo de ansiedad centrada en la posibilidad —muchas veces infundada— de padecer una enfermedad grave.

La paciente, lejos de presentar síntomas físicos que justifiquen un deterioro médico agudo, manifiesta una preocupación constante, incontrolable y angustiante por su estado de salud, lo que se traduce en una necesidad continua de asistencia médica. Este subtipo —“con solicitud de asistencia”— se caracteriza por un comportamiento reiterativo de búsqueda de atención, en donde la validación por parte del personal médico se convierte, paradójicamente, en una fuente de alivio temporal y refuerzo del mismo ciclo ansioso. A pesar de los esfuerzos por explicarle su condición, las valoraciones clínicas previas, y la ausencia de síntomas que indiquen una enfermedad activa o grave, la paciente persiste en su creencia de estar enferma, negándose a aceptar la información médica disponible.

El diagnóstico no solo tiene implicancias clínicas, sino también operativas y éticas dentro del contexto del sistema de salud. Este tipo de ansiedad, de naturaleza crónica y resistente, puede llevar al agotamiento de los recursos médicos cuando no se gestiona de forma adecuada. En el caso particular analizado, el patrón de asistencia reiterada sin cita, la interpretación errónea de los protocolos médicos y la resistencia a ciertos abordajes (como la derivación a psiquiatría) revelan una intensa necesidad de atención emocional disfrazada de demanda médica.

En estos casos, el cuerpo funciona como un campo simbólico donde el malestar psicológico se convierte en sufrimiento físico. La persona, muchas veces sin plena conciencia de ello, convierte al personal médico en su figura de apego y seguridad, lo que genera un vínculo ambivalente: busca protección, pero rechaza límites; solicita ayuda, pero desconfía de los procedimientos.

La identificación de este diagnóstico representa un paso fundamental, no solo para definir un plan terapéutico adecuado, sino también para evitar la iatrogenia, la sobreexposición a pruebas médicas innecesarias y la frustración del equipo tratante. Además, permite entender que el acceso al tratamiento médico especializado —como la yodoterapia en este caso— debe contemplar no solo los criterios clínicos objetivos, sino también el estado psicológico del paciente, su capacidad de adherencia y su red de apoyo.

Comprender que el “síntoma” en estos pacientes no reside únicamente en el cuerpo, sino en la relación que establecen con su propia salud y con quienes los cuidan, permite humanizar el abordaje y orientar mejor las intervenciones. No se trata de convencer a la paciente de que está “bien”, sino de trabajar terapéuticamente en el fondo de su angustia: el miedo al abandono, la desconfianza, la necesidad de control y la imposibilidad de sostener la incertidumbre que la enfermedad real —y la vida misma— implican.